МЕХАНІЧНА ЖОВТЯНИЦЯ ПУХЛИННОГО ГЕНЕЗУ

МЕХАНІЧНА ЖОВТЯНИЦЯ ПУХЛИННОГО ГЕНЕЗУ

 В Україні щорічно реєструється біля 30 тис нових випадків злоякісних пухлин шлунково-кишкового тракту. Біля 70% з них рак шлунку, ободової та прямої кишки, підшлункової залози та печінки. Механічна жовтяниця  є важким ускладненням раку цих локалізацій. Позбутися цього життєвонебезпезпечного ускладнення можна шляхом негайної декомпресії жовчевивідних проток.

Відомо декілька хірургічних методів розрішення механічної жовтяниці пухлинного генезу, а саме видалення пухлини яка спричиняє блок жовчевих проток, накладання обхідних (біліодигестивних) анастомозів, ендосокопічне стентування та черезшкірне черезпечінкове дренуванням та стентування жовчевих проток. Перший варіант можливий тільки у 15-20% пацієнтів, які звернулися про медичну допомогу з симптомами жовтяниці. Нерідко пацієнти звертаються з високими показниками білірубіну крові ( >150 ммоль/л), що супрводжується явищами гепатаргії. Крім того пухлини які спичиняють механічний блок жовчевих проток нерідко вважаються нерезктабельними на момент звернення пацієнтів. Хірурігчне втручання з метою накладання біліодигестивних анастомозів можливе лише у випадках коли загальний стан пацієнта дозволяє виконати порожнинну операцію без важких загальних ускладнень, які нажаль, доволі часто супроводжують механічну жовтяницю. Більше того, на сучасному етапі розвитку хірурігії, удосконалення малоінвазивних хірургічних методик на жовчевих протоках лапаротомні втручання з метою біліарної декомпресії у більшості випадків вважаються недоцільними.

Відомі два малоінвазивні методи ефективної декомпресії біліарних проток: перший - ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія та стентування  (ЕРХПГС), яка дозволяє у деяких випадків механічної жовтняниці провести біліарну декопресію. Ця методика можлива при таких онкологічних захворюваннях, як пухлини головки підшлункової залози, фатерового сосочка та холедоха. Труднощі ЕРХПГС можуть виникати внаслідок поширення пухлини на дванадцятипалу кишку, що призводить до порушення анатомічних орієнтирів та візуалізації фатерового сосочка в просвіті ДПК та відповідно неможливого його дренування та стентування. Також провести ЕРХПГС після оперативних втручань на ДПК або шлунку є у багатьох випадках неможливим внаслідок відсутності анатомічної цілісності ШКТ.

      Другий – черезшкірне черезпечінкове дренування та стентування жовчевих проток (черезшкірна черезпечінкова холангіостомія ЧЧХС). Переваги методу над всіма іншими полягають у тому, що його можна виконувати за будь-яких рівнів біліарної компресії, тільки коли сама декомпресія передбачається адекватною. ЧЧХС не потребує загального знечулення, що у свою чергу мінімізує токсичний вплив різноманітних гепатотоксичних препаратів. При виконанні зовнішнього дренування в плані передопераційної підготовки пацієнтів з пухлинами головки підшлункової залози. Після ЧЧХС не виникає холангіту, що дозволяє швидко зменшити рівень білірубіну та підготувати пацієнта до другого етапу хірургічного лікування – ПДР.

ЕРХПГС
СХЕМА ЧЧХС А: Пункція правої жовчевої протоки під контролем УЗД В: Встеновлення провідника у жовчеві протоки до ДПК С:Дилатація звуження шляхом бужування В: Встановлення стенту у жовчеві протоки

Шляхом черезшкірного черезпечінкового доступу до жовчевих проток можна виконати наступні маніпудяції:

  • Діагностична холангіографія.
  • Зовнішнє дренування, коли дренаж встановлений у жовчеву протоку відводить жовч назовні.
  • Зовнішньо-внутрішнє дренування, коли дренаж дозволяє відвести жовч у ДПК через перепону у жовчевивідних шляхах. Також дозволяє промивати жовчеві протоки, виконувати холангіографію та при потребі, евакуацію жовчі назовні.
  • Стентування жовчевих проток поліуретановими або металічними стентами.
  • Забір жовчі на цитологічне дослідження.
  • Біопсія пухлини жовчевих проток.
  • Дилатація стріктур жовчевих проток (пухлинних, запальних).

 

ПОКАЗИ до ЧЧХС:

  • Жовчева гіпертензія, яка потребує декомпресії
  • Передопераційна декомпресія жовчевих проток.
  • Сепсис-холангіт, абсцеси печінки в онкологічних хворих.
  • Рецидив жовтяниці після хірургічного лікування з приводу МЖ.
  • Формування доступу до жовчевих проток для виконання спец. маніпуляцій (діагностичних та лікувальних).

ПРОТИПОКАЗИ* до ЧЧХС:

  • Алергічна реакція на контраст.
  • Важкі геморагічні порушення.
  • Термінальний стан хворого.
  • Виражений асцит.
  • Множинні ізольовані стріктури сегментарних гілок внутрішньопечінкових проток у поєднанні із повним пухлинним блоком дольових проток (4 тип за Bismunth)

 

*  протипокази є відносними, тому що у кожному конкретному випадку можна мінімізувати ризик ЧЧХС шляхом медикаментозної корекції та у випадку асциту додатково провести черезшкірне дренування черевної порожнини.

 

        За даними літератури та власного досвіду характер ускладнень після ЧЧХС з хірургічної точки зору є неважким. Частота ускладнень коливається в межах 15-20%. Найчастіше це міграція дренажу – 10% та порушення його прохідності внаслідок інкрустації просвіту. Рідше це кровотеча та гемобілія – 3% та 4%, відповідно. Холангіт – 10%,  витікання жовчі у черевну порожнину – 2%, імплантаційне метастазування – 0,2%, алергічна реакція на контраст – 1%. Летальність ЧЧХС – 0,1%.

Операційна для проведення ЧЧХС
Дренаж Pig Tail для дренування з набором бужів

 Проведення ЧЧХС потребує наявності відповідного обладнання, дренажів та стентів.

Обладнання для проведення ЧЧХС:

1. Апаратура для променевого наведення та контролю:

  •   Ангіограф
  •   УЗД

2. Спеціальні інструменти для ЧЧХС:

  •  пункційна голка (CHIBA, Hawkins СOOK®)
  •  провідники
  •  бужи
  •  біліарні катетери, дренажі
  •  фіксатори ( кільце Мольнера)

 

        У Національному інституті раку  відділення малоінвазивної хірургії, ендоскопії та інтервенційної радіології забезпечене необхідним обладнанням для проведення ЧЧХС та персонал володіє відповідним досвідом (стажування у провідних клініках Європи та власний досвід). Тривалість перебування пацієнтів у стаціонарі включаючи ЧЧХС не перевищує 3-ох діб, але залежить від стану пацієнта та можливих ускладнень.

Про техніку виконання ЧЧХС та особливості курації пацієнтів.

 

 

При госпіталізації пацієнта:

 

  • Оцінка даних обстежень КТ, МРТ, УЗД та клінічних аналізів пацієнта  для визначення показів до ЧЧХС
  • Адекватне знеболення під час та після маніпуляції
  • Медикаментозне супровідне лікування (антибіотики, інфузійна дезінтоксикаційна терапія)

 

Перед проведенням ЧЧХС проводиться премедикація із застосуванням пролонгованих анальгетиків.

 

Маніпуляція проводиться у спеціально обладнаній операційній при наявності рентген-апаратури та УЗД:

 

  • Положення пацієнта на спині.
  • Під місцевим знечуленням із застосуванням анальгетичних препаратів (новокаїн, лідокаїн, ультракаїн та інш.) та УЗД наведенням проводиться пункція розширеної жовчевої протоки спеціальною голкою зі стилетом (CHIBA та інш), після отримання жовчі по голці, у просвіт останньої вводиться спеціальний ультратонкий провідник та встановлюється у просвіт протоки (його наявність у просвіті також перевіряється за допомогою рентген-скопії). По катетеру проводиться холангіографія. Оцінюється прохідність жовчевих проток, рівень блоку, його протяжність та прохідність, береться порція жовчі на цитологічне дослідження. В залежності від кінцевої мети проводиться зовнішнє, зовнішньо-внутрішнє дренування жовчевих проток або стентування.  За допомогою спеціальних провідників та бужів проводиться бужування просвіту жовчевої протоки у місці звуження або блоку та встановлюється холангіостомічний дренаж або стент під контролем рентген-скопії. У разі встановлення дренажу останній фіксується до шкіри спеціальною наклейкою-фіксатором або кільцем Мольнера зі шкірними швами.
  • Пацієнт у лежачому положенні транспортується у відділення та знаходиться у ліжку 1 добу у разі встановлення зовнішнього дренажу або 6 годин у разі стентування або зовнішньо-внутрішнього дренування.  
  • Контрольна холангіографія проводиться на наступний день після операції.
  • Холангіостомічні дренажі потребують заміни через 2-3 міс та контрольні огляди 1 раз на місяць.

ВІДЕО ХОЛАНГІОГРАМ ТА ЧЧХС НА ПРИКЛАДІ КЛІНІЧНИХ ВИПАДКІВ У НІР

1 етап: Холангіографія пацієнта з пухлиною Клацкіна, яка блокує місце злиття правої та лівої жовчевої протоки з переходом на ліву сторону. Провідник знаходиться у просвіті ДПК. 

2 етап: встановлення зовнішньо-внутрішнього дренажу через праву жовчеву протоку та зовнішнього дренажу через ліву прпотоку. Провести бужування пухлини зліва неможливе внаслідок повного блоку.

Черезшкірне черезпечінкове встановлення металічного стенту, який самостійно розкривається у прросвіті жовчевої протоки у пацієнтки з раком жовчевого міхура з поширенням на печінку та позапечінкові жовчеві протоки з їх блоком. На відео останні моменти операції коли зі стенту знімається захисна оболонка.

1 етап: Холангіографія пацієнтки з нерезектабельною пухлиною головки підшлункової залози, після операції з накладання обхідних анастомозів, які через 1 міс перестали функціонувати.  Блок дистального відділу холедоха. За допомогою катетера та провідника вдалося пройти через звуження у просвіт ДПК.

2 етап: завершальний момент встановлення металічного стенту який самостійно розкривається. На відео видно процес зняття захисного покриття зі стенту та поступання контрасту у просвіт ДПК. 

1 етап: холангіографія пацієнтки з пухлиною Клацкіна, яка блокує загальну жовчеву протоку, на відео чітко простежується рівень та протяжність блоку (має вигляд обриву), але контраст через взуження потрапляє у просвіт ДПК.

2 етап: встановлення металічного стенту у загальну жовчеву протоку, який досягає просвіту ДПК.