Рак сечового міхура

Про захворювання

Рак сечового міхура є найбільш поширеним видом раку органів сечостатевого тракту і посідає дев'яте місце в структурі загальної онкозахворюваності в світі. В Україні, за даними Національного канцер-реєстру було діагностовано 4258 нових випадків цієї патології в 2014році, що менше ніж у 2009 році (5239), але смертність від цієї патології продовжує перебувати на дуже високому рівні 4,8 на 100000 чоловік. Відомо, що чоловіки в Україні хворіють приблизно в 4 рази частіше жінок і, на жаль, за даними статистики, до 22% пацієнтів помирають вже на першому році після виявлення хвороби. У структурі захворюваності у чоловіків РСМ займає 7 місце з питомою вагою 5,3%, а в структурі смертності - 8 місце 3,9% відповідно. Захворювання важливо виявити і пролікувати на ранній стадії, так як саме в такий момент лікування можливо провести малоінвазивним шляхом максимально радикально і вилікувати пацієнта від хвороби. Найпростіше ультразвукове обстеження в поліклініці можебути методом виявлення захворювання на початковій стадії.

 

Що ж являє собою рак сечового міхура(РСМ)?

Всі пухлини сечового міхура можна розділити на неінвазивні або поверхневі, зустрічаються у 70% випадків і ті, які проростають м'язову оболонку сечового міхура. Неінвазивні пухлини представляють стадію захворювання і навіть при правильно проведеному лікування в 50- 70% випадків рецидивують. 10-20% випадків РСМ зпрогресують до інвазивної форми. Третина хворих інвазивної формою РСМ на момент встановлення діагнозу вже має мікрометастази. Інвазивний РСМ призводить до смерті пацієнта.вважається потенційно агресивним захворюванням і приблизно в 50% випадків від стадії захворювання.

 

Симптоматика захворювання

Симптоми РСМ будуть залежати від стадії захворювання. На початкових стадіях дуже часто хвороба протікає безсимптомно, не викликаючи ніяких занепокоєнь пацієнта. На жаль навіть одноразова гематурія може бути нівельована хворим і не бути причиною звернення до фахівця. Одноразова кровотеча є дуже частим симптомом, про якому хворі згадують під час збору анамнезу, але від часу її появи у більш вираженої симптоматики може пройти досить тривалий проміжок часу. Проблема в тому, що на момент повторного кровотечі захворювання вже може стати інвазивним. З поширенням хвороби приєднується нова симптоматика. З'являються дизуричні прояви, больові відчуття в нижніх відділах живота, промежини і в пахових ділянках. Інтенсивність болю може мінятися в залежності від наповненості сечового міхура та ступеня проростання пухлини в м'язову стінку. Ураження пухлиною сечоводу може призводити до уретерогідронефрозу – розширення нирок і сечоводів. Якщо уражені два сечоводу, вчасно не виявлений двосторонній уретерогідронефроз може стати причиною розвитку ниркової недостатності. На пізніх стадіях саме хронічна ниркова недостатність і анемія, викликана кровотечею можуть стати причиною смерті пацієнта.  РСМ це швидко прогресуюче захворювання, тому правильна діагностика і раннє виявлення захворювання є критичними для своєчасного та ефективного лікування. На жаль, дуже часто пацієнти затримуються на догоспітальному етапі діагностики, де основними методами виявлення пухлини є ультразвукове дослідження і лабораторні показники - аналізи крові та сечі, які не дають можливість адекватно встановити діагноз і це призводять до затримки початку проведення необхідного лікування. При зборі анамнезу у хворих на РСМ необхідно дізнатися про можливі фактори ризику. З віком підвищується ризик розвитку захворювання: так у людей старше 70 років РСМ діагностується у 10 разів частіше, ніж у людей 45-55 років. Основними групами ризику будуть працівники текстильної та гумової промисловості, мають контакт з ароматичними амінами. Куріння майже в два рази збільшує ризик захворіти і тому, навіть пасивні курці знаходяться в зоні ризику. Так само є дані, що пацієнти в раціон яких входить велика кількість їжі з високим вмістом насичених жирів, також потрапляють у групу ризику.

Класифікація раку сечового міхура

Крім поширеності РСМ класифікують за гістологічною будовою. Найбільш частою формою РСМ (90-95%) є уротелиальна карцинома - перехідно-клітинний рак. До інших гістологічним видів пухлин сечового міхура відносять плоскоклітинний тип і аденокарциному. Для встановлення точного діагнозу РСМ необхідно провести ряд клініко- лабораторних та інструментальних досліджень. Найважливішими критеріями оцінки новоутворення є глибина інвазії пухлини у стінку сечового міхура, наявність або відсутність метастатичного враження, ступінь клітинної атипії, що мають прогностичне значення. Особливості клінічних проявів РСМ (гематурія, дизурія, порушення уродинаміки верхніх і нижніх сечовивідних шляхів і функції нирок) вимагають спеціального комплексного обстеження, яке передбачає: вивчення анамнестичних даних та об'єктивного статусу хворого, клініко-лабораторних, рентген-радіологічних, інструментальних, ендоскопічних і патоморфологічних методів дослідження. До обсягу анамнестичних даних включено вивчення скарг, анамнезу життя і захворювання. До клініко-лабораторним обстеженням належать: загальний аналіз сечі, крові, печінкові проби, визначення вмісту електролітів, білка, сечовини і креатиніну в сироватці крові, кліренс-тести, кислотно-лужний баланс крові, бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості мікрофлори до антибактеріальних препаратів. Патоморфологічне дослідження обов'язково для верифікації діагнозу та точного стадіювання з можливістю прогнозування подальшого перебігузаворхювання.

Методи діагностики  та лікування РСМ

Найбільш важливе значення в діагностиці РСМ, визначення поширеності процесу, наявності реґіонарного та віддаленого метастазування, виниклих ускладнень мають методи опроменевого обстеження: ультразвукове дослідження (УЗД), комп'ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ). Причому використання КТ та МРТ є обов'язковим для встановлення діагнозу рекомендаціях Європейської Асоціації Урологів за 2016 рік. Патоморфологічне дослідження пухлини проводиться після забору матеріалу при уретроцистокопії -біопсії або повної малоінвазивної ендоскопічної резекції пухлини. Сьогодні в Україні майже не залишилося центрів де біопсію пухлини сечового міхура виконують відкритим шляхом і така біопсія не має права проводитися в 20 столітті, враховуючи розвиток ендоскопічної урології. У час уретроцистоскопії візуально оцінюють стан сечового міхура, уточнюють локалізацію пухлини, характер росту, розміри, проводять детальний огляд шийки сечового міхура і задньої уретри. В обов'язковому порядку при уретроцистоскопії виконується трансуретральна резекція (ТУР) або біопсія резекція стінки сечового міхура з пухлиною для проведення верифікації діагнозу, визначення морфологічної структури і глибини інвазії пухлини. ТУР біопсія обов'язково передбачає забір матеріалу з ложа видаленої пухлини, по краю резекції, підозрілих на carcinoma in situ (CIS) ділянок, контралатеральної стінки та задньої уретри. Для поверхневих пухлин біопсія і заключна резекція пухлини можуть бути одночасно лікувально-лікувальної процедурою. При проведенні уретроцистоскопии інвазивних пухлин дуже важливим моментом є взяття біопсії з простатичної частини уретри та з шийки сечового міхура. Присутність захворювання в цих частинах сечового міхура є критичним для вибору адекватного методу деривації сечі післярадикальної цистектомії. Трансвезікальні ендоскопічні оперативні втручання зі збереженням сечового міхура, коли видаляється пухлина з навколишньою тканиною, виконуються лише у випадках неінвазивних пухлин. Трансуретральна резекція сечового міхура супроводжується, як правило, наступним внутрипузырнымвведенням імунотерапії або хіміотерапії для зменшення ризику розвитку рецидиву. Введення таких агентів може бути я одноразовим, при пухлинах низького ризику, так і виконуватися курсами по 6 тижнів (інстиляція 1 раз в тиждень). Одними з основних терапевтичних агентів з групи внутрішньоміхурової терапії є вакцина БЦЖ і мітоміцин-С. Ефективність цих ліків в режимі интравезикальних інстиляцій доведена на великій кількості рандомізованих досліджень, які вказують на зниження рівня рецидивування за умови дотримання схеми лікування та проведенням контрольних цистоскопий. Бувають ситуації, в яких клінічні рекомендації Європейської асоціації урологів, рекомендують проведення планової повторної ТУР. Це радять за умови неадекватної резекції при першій операції або відсутність достатньої кількості м'язових волокон в препараті. Також повторну малоінвазивну операцію доцільно проводити при високій гістологічної агресивності неінвазивної пухлини. Далі відбувається стратифікація пухлини на класи, за ризиком рецидивування: пухлини високого, середнього і низького ризику. Така класифікація стала можливою за участю іспанської дослідної групи CUETO (club Urologico Esanol de Tratamiente), яка на великій вибірці пацієнтів розробила шкалу, в яку були включені основні фактори, які впливали на прогноз. Також дослідження показали, що присутність carcinoma in situ (CIS) має прогностичне значення, - виявлення такої форми новоутворення збільшує ризик рецидивування та прогресії пухлин Та-Т1. Рецидив захворювання, прогресія до інвазивної форми, а в деяких випадках, і мультифокальної зростання неінвазивної перехідно-клітинної карциноми, за рекомендаціями основних світових урологічних і онкологічних спільнот, повинні ініціювати більш агресивне радикальне хірургічне лікування захворювання. Повне видалення сечового міхура, простати і оточуючими лімфатичними вузлами є сьогодні золотим стандартом лікування інвазивного РСМ. Тут необхідно зробити акцент на тому, що в Україні, на жаль, часто спостерігається ситуація, в якому пацієнтові продовжують проводити малоінвазивне ендоскопічне лікування з інстиляціями внутрипузырно агентів, втрачаючи при цьому дорогоцінний час. Часто, «винуватцем» такого «нестандартного» лікування виступає сам пацієнт, утримується від проведення радикальної цистектомії. А відстрочка до проведення радикального лікування, як і кількість нерадикальних оперативних втручань, безпосередньо корелює зі зниженням показника загальної виживаності пацієнтів з РСМ за рахунок швидкої прогресії захворювання місцево-поширених і метастатичних форм. Існує багато доказів, що стримують метастатичних форм. Існує багато доказів, що стримують використання трансуретральной резекції (ТУР) при інвазивному РСМ. В першу чергу - це неможливість гарантованого видалення всієї пухлини. При інфільтративному рості завжди існує ймовірність залишити життєздатні пухлинні клітини в ложі пухлини, або в макроскопічно не змінених ділянках стінки сечового міхура. Тому ТУР може бути використана як паліативна операція у хворих на місцево-поширений або метастатичний РСМ тільки з метою зупинки кровотечі і циторедуктивное видалення пухлинних мас. Більшість авторів вважають можливим використання ТУР для лікування інвазивний РСМ тільки в комплексі з ад'ювантною променевою або хіміотерапією, але критичним для успішності такого протоколу буде використання сучасних методів променевої терапії - лінійних прискорювачів і правильна селекція пацієнтів і пухлин. Радикальна цистектопія продовжує залишатися технічно складним методом оперативного лікування, крім видалення сечового міхура включає і етап відведення сечі - деривації, яка в більшості випадків може призводити до тяжких ускладнень і зниження якості життя пацієнтів. При проведенні радикальної цистектопії число ускладнень складає від 11 до 70%, післяопераційна летальність досягає 12%. Прийнятною вважається летальність 5,53%, якщо хірургічна бригада виконує більше 8 радикальних цистектомії у рік. Проведення передопераційної променевої терапії за даними деяких авторів значно підвищує ризик виникнення важких ускладнень (кишкові та сечові свищі, кишкова непрохідність, неспроможність міжкишкових анастомозів, кровотеча), що в подальшому потребує агресивної хірургічної тактики. Вищезазначені труднощі обмежували до недавнього часу виконання цистектомії у хворих з тяжким загальним станом внаслідок ускладнень РСМ або супутньої патології. Пізня діагностика і органозберігаюча тактика лікування РСМ часто призводять до розвитку ускладнень, що загрожують життю або до важкої інвалідизації і соціальної дезадаптації хворих. У деяких випадках для хворих цієї групи неможливо радикальне лікування, але можливо виконати операцію, яка усуне загрозливу життя симптоматику і значно покращить якість їх життя. У світовій медичній літературі цистектомію за життєвими показаннями, коли важкий перебіг ракового процесу або розвиток загрозливих для життя хворого ускладнень не залишає для лікаря і хворого іншого вибору, прийнято називати «salvage cystectomy" або вимушена цистектомія. Місцево-поширені пухлини можуть супроводжуватися кількома виснажливими симптомами, такими як кровотеча, біль, дизуричні прояви і обструкцію сечових шляхів. Такі пацієнти є кандидатами для циторедуктивної цистектомії з деривації сечі. Проте ці операції часто можуть супроводжуватися значною кількістю ускладнень, тому їх потрібно виконувати для симптоматичного полегшення у разі, якщо немає іншого виходу. Незважаючи на хірургічне лікування інвазивного РСМ методом радикальної цистектомії та видалення лімфатичних вузлів, до 50% пацієнтів будуть мати поширення у вигляді видалених пухлин, ймовірно обумовлено наявністю віддалених мікрометастазів на момент операції. Таким чином для поліпшення результатів лікування необхідно поєднувати локальні і системні види терапії. Так у 2003 році радикальна цистектомія була єдиним стандартом лікування інвазивного РСМ. Але враховуючи високий рівень прогресування захворювання у віддалених метастазів відбувалося активне вивчення ролі і місця поліхіміотерапії (ПХТ) у комплексному лікуванні РСМ. Сьогодні неоад'ювантна (перед операцією) хіміотерапія на основі цисплатину є рекомендованим стандартом лікування, але не всі пацієнти отримають клінічне перевага від такого підходу. Внесення в стандарти лікування методу передопераційної ПХТ не вплинуло суттєво на загальноприйняту практику, при якій проведення хіміотерапії починають після операції за показаннями. Термін періопераційної хіміотерапії включає в себе доопераційне курси (неоад'ювантно) або післяопераційні (ад'ювантно). Основне завдання періопераційної хіміотерапії - ефективно подіяти на мікрометастази. Від 6% до 15% пацієнтів з м'язово-інвазивним РСМ будуть мати повну відповідь на курс передопераційної ПХТ (відсутність даних по життєздатні пухлинні клітини на момент проведення оперативного лікування). Але навіть при такому підході, існує висока ймовірність рецидиву захворювання і в такому випадку цислпатин-містять ПХТ на момент рецидиву вже не буде опцією лікаря. З іншого боку основною проблемою ад'ювантної режиму буде невідповідність запланованої терапії до реально проведеної. РСМ - це хвороба літніх людей, середній вік хворих на момент встановлення діагнозу - 73 роки. Дуже часто після проведення травматичного оперативного втручання проведення курсу терапії може бути відкладений із-за розвитку післяопераційних ускладнень або відчуття загальної слабкості, стримувало пацієнтів від проходження запланованого лікування. Так в ретроспективному аналізі 1142 пацієнтів, яким проведено радикальної цистектомії було виявлено, що 30% хворих мали ускладнення різного генезу і це відтермінувало призначення запланованого курсу ПХТ. Призначення ПХТ відбувається при прогресуванні захворювання локальним рецидивуванням або метастатичним розповсюдженням. 
Поліхіміотерапія (ПХТ) також призначається як симптоматична у хворих з неоперабельним РСМ, або при наявності метастазування пухлини. Схема M-VAC і GemCist в даний час є стандартом у лікуванні метастатичного РСМ. Історично схема M-VAC відома в лікуванні РМП з початку 90-х років. Схема Гемцитабін-Цисплатин за даними порівняльних аналізів виявилася не гіршою за ефективності з MVAC, але має менше ускладнень і легше переноситься хворими. Сьогодні цей вид ПХТ використовується у 90% випадків у пацієнтів з РСМ яким показана перша лінія цисплатин-містить ХТ. На жаль хіміотерапія неможлива у хворих з уретерогідронефрозом, хронічною нирковою недостатністю, анемією, які є найбільш частими ускладненнями місцево-поширеного і метастатичного РМП. Потрібно відзначити, що середня тривалість життя хворих РСМ при ПХТ становить близько 12 місяців, при цьому ряд авторів повідомляє про зниження якості життя хворих під час та після її проведення. Сьогодні при прогресуванні пацієнтів на першій лінії ПХТ опції лікарів обмежені. У США препаратами вибору для лікування РСМ  у другій лінії хіміотерапії є таксаны (паклітаксел, доцетаксел), пеметрексед, 5 фторурацил, изофосфамидом. Вибір препарату під другий лінії буде залежати від того, що застосовували в першій лінії, беручи до уваги загальний стан пацієнта, функціональний стан нирок та печінки і гематологічні показники. Незважаючи на це загальна виживаність пацієнтів, здобувають другу лінії терапії залишаються бажати кращого. Враховуючи незадовільні результати другої лінії ПХТ і невтішні результати серед пацієнтів, які не є кандидатами в циплатин- містить терапії йде активний пошук нових агентів, які могли б змінити ситуацію на краще. Одним з перспективних напрямів дослідження є вивчення препаратів групи інгібіторів PD-1 / PD-L1, які вже зарекомендували себе в лікуванні метастатичного меланоми і вже осіли в стандартах лікування метастатичного раку легені та нирки. РСМ  залишається одним з найбільш агресивних онкоурологічних захворювань, лікування якого необхідно проводити в центрах з великим клінічним досвідом. Національний інститут раку сьогодні залишається єдиним референтним центрів в Україні, в якому можливе проведення лікування всіх форм і видів РСМ на всіх стадіях захворювання. Тут є можливість проведення ,як дифінітивного хірургічного лікування так і комплексного мультимодального підходу, який використовується при лікуванні місцево-поширених і метастатичних форм хвороби.